뇌혈관계 구조와 뇌혈관 장애

뇌혈관계의 구조

• 뇌에 영양을 공급하는 것은 좌우 내경동맥(internal carotid artery, ICA)과 좌우 추골동맥(vertebral artery, VA)이다.
• 좌충경동맥은 대동맥에서,우충경동맥은 완두동맥에서, 좌우 추골동맥은 쇄골하동맥에서 갈라진다.
• 총경동맥 (common carotid artery, CCA)은 하악각 높이에서, 뇌로 영양을 공급하는 내경동맥과 안면, 혀 두피 등에 
영양을 보내는 외경동맥(external carotid artery, ECA)으로 나뉜다.
• 내경동맥은 두개골을 관통해 두개 속으로 들어가서 안동맥(눈동맥, ophthalmic artery:안구를 관류), 후교통동맥(뒤교통동맥, posterior communicating artery, PcomA), 전맥락총동맥(앞대뇌동맥, anterior cerebral artery, ACA)으로 갈라진다. 그 후, 두 갈래로 나뉘어져 서 안쪽을 관류하는 전대뇌동맥(앞대뇌동맥, anterior cerebral artery, ACA)과 바깥쪽을 관류하는 중대뇌동맥 (중간대뇌동맥, middle cerebral artery, MCA)을 이룬다.
• 전대뇌동맥과 중대뇌동맥의 심장에 가까운 부분(근위부, 몸쪽부분, proximal part)에서는 기저핵에 영양을 공급하는 천통지가 갈라진다.
• 중대뇌동맥과 전대뇌동맥은 계속 가지가 갈라지면서 뇌를 관류하는데, 가장 말초부분 은 혈류가 부족해지기 쉬워 분수령 (watershed 영역)이라 불린다.
• 좌우 전뇌대동맥 사이를 이어주는 혈관(전교통동맥, 앞교통동맥, anterior communicating artery, Acom)은 뇌동맥류 호발부위이다.
• 좌우 추골동맥은 쇄골하동맥에서 갈라진 후, 경추의 횡돌기공 속을 지나 뇌로 향하고 대후두공 조금 아래에서 경막 속으로 들어간다.
• 경막 속으로 들어가면 후하소뇌동맥 (뒤아래소뇌동맥, posterior inferior cerebellar artery, PICA)으로 나뉜 다음, 좌우의 추골동맥은 뇌간 앞면에서 합류하여 뇌기저동맥(뇌바닥동맥, basilar artery, BA)을 이룬다.
• 뇌기저동맥은 뇌간의 앞면을 위로 흐르면서 전하소뇌동맥(앞아래소뇌동맥, anterior inferior cerebellar artery, AICA), 상
상소뇌동맥(위소외동맥, superior cerebellar artery, SCA)으로 갈라지고, 끝에서 좌우 후대뇌동맥(뒤대뇌동맥, posterior cerebral artery, PCA)으로 갈라진다.
• 뇌기저동맥에서는 천통지가 나오며 뇌간에 영양을 공급한다.
• 후대뇌동맥은 기저핵, 측두엽 아랫면, 후두업을 관류한다.

뇌혈관 장애 - 뇌경색(cerebral infarction)

병태

뇌혈관이 어떤 이유로 폐색되어 혈류가 떨어지거나 막혀서 그 관류영역의 뇌조직이 괴사하여 나타난다.

다양한 혈관폐색 및 혈관병변에 의해 아테롬혈전성 뇌경색, 심원성 색전증, 라크나경색, 기타(뇌혈관 해리, 모야모야병, 응고이상증, 혈관염, MELAS 등)로 분류된다.

 

증상 

폐색부위에 따라 다르지만 일반적 징후로서 두통, 의식장애, 내경동맥계 폐색일 때는 편마비, 동측반맹, 구음장애, 연하장애, 실인, 실행 등. 뇌기저동맥 폐색일 때는 회전성 현기증, 난청, 구토, 사지마비, 호흡장애, 동공·안구이상 등

 

검사와 진단
• 두부CT를 통한 진단은 발병 후 8시간 정도 경과해야 하므로 초급성기 진단은 MRI로 실시한다.
• MRI 확산강조영상(diffusion weighted image, DWI)에서는 고신호영역(백색)으로 나타나, 발병 1시간 정도의 허혈성병변 추출도 가능하다.
• MRA(MRI를 이용한 뇌혈관검사)를 실시하여 두개내 굵은 혈관의 협착과 폐색을 조사하여 원인을 찾아낸다.
• 혈전용해요법 적용 예나 또 다른 혈관의 상세한 검사가 필요한 경우에는 카테터(catheter)를 이용한 뇌혈관촬영

병형진단: 증상출혈이 급격한가 단계적인가, 고혈압이나 고지혈증, 당뇨병 병력이 있는가, 심방세동이 있는가 여부를 고려

 

치료

t-PA 정맥내 혈전용해요법: 뇌경색 발현 3시간 이내에 CT상 뇌경색징후(early sign)가 없는 경우에 조직플라스미노겐활성제(plasminogen activator, t-PA) 중 알테플라제(alteplase, 유전자 변환)의 정맥 내 투여가 뇌경색급성기 치료법으로서 유효하다. 이약물은 점적투여로 혈관내 혈전을 용해시키기 때문에 환자의 신체부담을 경감시킨다. 단, 뇌출혈과 출혈성뇌경색의 부작용도 약 6%로 높기 때문에 투여는 설비가 갖춰진 병원에서만 가능하다.

알테플라제(Alteplase) 정맥 내 투여의 이점:  뇌색전증 이외의 뇌경색에도 적용, 숙련된 혈관내 치료테크닉이 불필요

합병증

세균성 폐렴, 요로감염증, 소화관출혈, 심부전, 심부정맥혈전증으로 인한 폐색전, 출혈성 뇌경색, 뇌종창으로 인한 뇌헤르니아

 

약물

혈전용해요법(t-PA), 항트롬빈(항응고)요법(아트가트로반, argatroban), 항혈소판요법(아스피린, 염상티클로피딘 등), 뇌보호요법(에다라본, edaravone) 등 

 

뇌출혈(cerebral hemorrhage)

병태

• 한국에서는 뇌졸중의 약 30%를 차지해 구미의 10%보다 높은 비율
• 호발부위는 대뇌 기저핵부위의 천통지 영역이 대다수로 피각, 시상, 대뇌피질하, 교 뇌• 중뇌, 소뇌에 발생
• 고혈압성 뇌출혈의 원인은 장기간의 고혈압으로 인해 혈관경이 300~700㎛인 뇌 천통동맥에 주머니 모양의 소동맥류가 형성되는데, 이것이 파열되어 생긴다.
• 급성기 증상으로는 운동마비가 약 80%,의식장애가 50% 이상. 두통 • 구토가 약 30%
• 출혈부위에 따라 임상증상이 다르다. 

 

검사와 진단

고혈압 병력이 있고 임상증상을 보아 뇌졸중이 의심될 때에는 영상진단(CT, MRI)으로 확정진단, 고혈압성 외에 고령자에게 많은 아밀로이드 혈관병증(amyloid angiopathy), 동정맥기형(혈관촬영과 MRI를 이요한 진단 가능), 모야모야병, 혈관종, 뇌동맥류파열에 수반되는 경우가 있다.

 

치료

재출혈 예방, 두개내압항진 증상의 완화, 합병증 예방, 재활 등 4가지 구분

환자관리: 급성기 혈압관리가 중요, 뇌압항진으로 인한 두렷한 혈압상승은 혈종증대와 수술 후 재출혈의 위험성을 높이고 극단적인 혈압저하는 뇌부종증강의 위험성을 높인다.

뇌압항진 증상:  임상증상이 영상진단을 바탕으로 적당량의 뇌압강하제를 투여해 완화한다.

외과적 치료: 뇌압항진을 가라앉히고 출혈로 인한 주위조직의 이차적인 손상을 구한다. 수술을 적용하기 수운 것은 소뇌출혀르 피질하출혈, 피각출혈 등. 출혈량이 10cc 이하나 뇌간출혈은 수술하지 않는다. 3가지 수술방법이 있는데 개두혈종제거술, CT정위적혈종흡인술, 내시경하 뇌내혈종흡인술이 있다. 

 

합병증

급성기에 사망에 이를 가능성이 있는 합병증: 세균성 폐렴과 요로감염증, 소화관출혈과 심부전, 심부정맥혈정증으로 인한 폐색전 등

만성기 : 욕창과 관절의 변형

 

약물 

급성기 혈압 컨트롤을 위해 페르디핀(perdipine), 밀리스롤(millisrol) 주사제와 딜티아젬(diltiazem)등 혈압강하제를 지속 점적 투여

 

뇌동맥류·뇌동정맥기형:지주막하출혈(subarachnoid hemorrhage)

병태

지주막과 연막 사이의 지주막하강에 발생한 출혈로 대부분의 원인은 파열뇌동맥류, 그형태에 따라 낭형, 방추형, 해리성으로 분류, 기타원인으로 뇌동정맥 기형, 모야모야병 등

두개내 지주막하강에 갑자기 동맥압으로 출혈, 급격한 두개내압 상승, 수막자극증상이 나타난다. 동맥류의 90% 이상은 내경동맥 영역에 생긴다. 

 

검사와 진단

두부 CT을 이용해 지주막하강에 출혈로 인한 고흡수영역을 관찰하면 확정진단

CT가 정상이라도 임상증상을 보아 의심될 경우에는 요추천자로 출혈유무를 확인

출혈원을 진단하려면 뇌혈관촬영을 하는데 최근에는 MRA나 CTA를 이용하여 동맥류의 부위진단이 가능해졌다.

 

치료 

파열동맥류의 재파열 예방치료에는 개두클리핑수술이 첫번째 선택. 접근하기 곤란한 부위나 고령자, 합병증을 가진 예에는 혈관내 수술을 통한 동맥류 내 코일색전술도 유용

수술 후에도 뇌종창이나 뇌혈관연축, 수두증 등 엄중한 관리를 요한다.

 

합병증

뇌혈관연축: 지주막하출혈 발병 후 4~15일 사이에 발생. 파열동맥류 환자의 30%가 뇌허혈증상(신경결손증상이나 의식장애 등)을 일으키고, 중증예는 사망

수두증: 급성기는 뇌조 또는 뇌실배액으로 관리하고, 만성기 정상압 수두증은 보행장애, 인지장애적 증상, 요실금을 나타내며 뇌실복강단락술이 유효

 

약물

출혈을 조기에 찾아내는 방법으로서 유로키나제를 사용한 뇌조관류법이 유효

뇌혈관연축에는 염산파르틸수화물이 유효