급성심근경색 (Acute myocardial infarction, AMI)

심근경색(myocardial infarction, MI)이란?

정의: 관상동맥의 급성폐색으로 인한 심근의 허혈성 괴사

 

빈도: 매우 흔하여(영국에서 매년 25만 명의 환자가 발생하고(1분마다 2명꼴), 그중 10만 명이 사망한다.

 

병인: 심근경색은 관상동맥이 막혀서 생기며, 이동맥으로 부터 혈액공급을 받는 심근이 허혈 상태가 되어 수 시간이면 괴사가 되며, 조기에 혈류를 회복시키면 경색의 진행이 중지되고 괴사가 제한된다. 가장 흔한 원인은 관상동맥의 죽상동맥 경화증으로, 관상동맥에 존재하는 죽상경화반(그것이 반드시 동맥을 심하게 막을 만큼은 아니어도)이 어느 순간 미란이 생기거나 파열되어 갑작스러운 죽상반의 팽창과 관상동맥내강의 혈전을 일으키기 때문이다. 심근경색의 다른 원인들은 드문 편이다.

 

전형적인 증상: 가슴 중앙에 짓누르는 듯한 심한 통증이 20분 이상 지속되고, 질산염(nitrate) 복용으로도 완화되지 않으며, 발한, 창백, 오심이 동반될 수 있다.

기타 증상에는 부정맥, 심정지 또는 급성심부전이 생길 수 있다.

노인(실신 또는 혼돈), 당뇨병 환자에서는 증상이 비특이적일 수 있는데, 흉통이 없거나 대사상태나 심부전이 악화로 나타날 수 있다.

대부분의 환자는 위험요인을 갖고 있거나 알려진 관상동맥질환이 있다. 50% 정도는 선행되는 협심증 없이 발생한다.

검사 (investigations)

초기 검사는 빨리 진단을 내릴 수 있어야 한다. 가장 중요한 것은 심전도로
• 급성심근경색의 가장 중요한 진단 지표는 ST 분절의 상승이다.
• 일부 환자에서는 각차단(bundle branch block)이 나타난다.
• 환자들 중 20%는 ST 분절 하강이나 T파 역전(inversion) 같은 다른 심 전도 변화를 보이는데 결과적으로 심근경색으로 판명된다. 이러한 환자들에게는 혈전용해제 사용이 이득이 없으며, ST 분절 비상승 급성관상동맥 증후군으로 생각하고 치료하는 것이 안전하다.
배제해야 할 중요한 감별진단에는 급성대동맥박리(흉부 X-선상 종격동 의 확장, 맥박의 소실, 대동맥판막 역류)와 심낭염(심전도상 전반적인 비특 이적 변화)이 있다. 일반적으로 혈전용해제가 잘못 들어가는 경우보다 투여해야 하는 환자에게 투여하지 않은 경우가 더 흔하다.

치료(management)

환자는 모니터링을 위해 관상동맥질환 집중치료병동으로 옮겨져야 하지만, CCU로의 이송을 기다리느라 응급처치가 지연되어서는 안 된다.
• 마약성 진통제, 산소마스크
• 즉시 아스피린을 그냥 삼키지 말고 씹어서 복용
• 혈전 용해를 투여하며 이때 보통 streptokinase 나 tPA(다른 혈전용해제도 효능은 동일)를 사용한다.
• 일부 종합병원에서는, 즉각적인 관상동맥성형술이나 스텐트 시술 primary PCI)이 혈전용해 치료를 대체하거나 보조하기 위해 시술된다.
• 특히 고혈압이거나 심각한 심부전이 없는 빈맥일 때에는 베타차단제 정주
• 폐부종이 있다면 이뇨제 투여
• 안지오텐신 전환효소 억제제 투여(입원 2~3일째), 특히 임상적인 심부전이나 심각한 좌심실기능저하 시(전벽 심근경색, 심근효소의 대량 상승, 심초음파상 좌심실의 기능저하)

위험도 분류, 예후 및 재활 (risk stratification, prognosis and rehabilitation)

심근경색 후의 장기적 예후는 좌심실의 손상정도와 기초의 관상동맥질환의 중증도에 따라 결정된다. 심근경색 후의 사망은 대부분 심부전이나 급사 또는 이후의 심근경색의 진행에 의한다. 심근경색의 진행이나 다른 혈관질환을 예방하기 위한 2차 예방법에는 다음의 치료가 있는데:
• 아스피린, 베타차단제 그리고 안지오텐신 전환효소 억제제
• 위험요인의 수정: 금연, 콜레스테롤 수치 저하(식이요법과 statin), 고혈압과 당뇨병 치료
• 재활 프로그램: 신체 운동을 증가시키고, 생활양식의 변화를 유도하고, 정신적 지지를 제공하기 위함

 

위험도 분류
갑작스러운 심장사건 후, 추가적인 심장 문제가 생길 고위험 환자(아래 내용 참조)를 확인해야 할 필요가 있는데 이는 관상동맥조영술(coronary angiography)이 필요하고 혈관성형술(PTCA stent) 또는 관상동맥 우회로 이식수술(CABG)에 의한 재관류 시술, 혹은 더 적극적인 심부전이나 부정 맥에 대한 치료가 필요하기 때문이다.
• 재발성 허혈(흉통): 자발성 또는 거동 시에 발생
• 재경색 또는 급박성 재경색(threatened re-infarction) (반복적인 ST 분절의 상승이 동반된 흉통)
• 운동부하검사상 좋지 않은 결과(낮은 부하에도 흉통의 발생, 적절하지 않은 혈역학적 반응, 부정맥의 발생 또는 ST 분절 저하)
• 불응성 심부전
• 급성심근경색 24시간을 넘어서 발생한, 재발성 혹은 불응성 부정맥