급성관상동맥증후군(Acute coronary syndromes)에 관해서

급성으로 발생하는 흉통은 흔한 증상이며, 내과 환자의 10% 정도를 차지한다. 치료의 목표는 대동맥박리와 같은 다른 위급한 질환이나 심낭염이나 위식도역류와 같은 다른 양성 원이들과 급성심근경색이나 급성관상동맥증후군 환자를 빨리 구분하여 조기에 치료를 하는 것이다. 

환자의 초기 평가는 가능한 한 지체 없이 응급 치료를 하거나 즉각 처리를 할 수 있도록 진단을 하거나 감별진단을 할 수 있어야 한다. 병력청취나 진찰에 의한 빠른 임상적인 평가는 심전도나 흉부 x-선 촬영과 같은 간단한 검사와 함께 시행한다.

 

심근허혈은 다음과 같은 상황에서 의심될 수 있는데

• 특히 흉골 뒤에서 조이는 듯한 심한 통증의 경우이다. 목이나 좌측 팔로 방사되는 통증인 경우 심근허혈의 가능성이 증가한다.
• 4주 이상 지속되는 통증은 운동과 강한 관련성이 있다. 그러나 2주 미만으로 지속된 통증인 경우에는 대개(놀랍게도) 운동과 거의 관계가 없기도 한다.
• 이전의 명확한 심근허혈 에피소드시 느꼈던 통증과 현재 나타난 통증이 유사한 경우이다.
• 만약 수차례의 통증 에피소드가 여러 주에 걸쳐 나타났다면, 각각의 지속 시간이 짧은 경우(이를테면 20~30분 미만)이다.

진찰 및 검사 

진찰로 확인되는 것이 아니지만, 위험요인들(니코틴 냄새가 나는 손, 눈주위 콜레스테롤 침착 소견, 고혈압, 그 밖의 혈관질환 소견)이나 합병증 소견(부정맥, 심부전)을 보일 수 있고 혹은 다른 진단을 고려하게 한다

 

심근허혈이 의심될 때 초기에 중요한 검사에는 다음과 같은 것이 있다.
• 심전도, 자주 반복해서 시행(통증이 있을 때마다 시행하고, 최소한 매일 시행)
• 흉부 X•선, 합병되는 심부전이나 다른 병리적 소련을 배제하기 위해.
• 심근 괴사의 표지자: 전통적인 심장 표지자들(일반적으로 CK, 드물게 는 AST, LDH, 그리고 특히 심장특이-topomin)
• 혈색소
• 콜레스테롤(입원 당시에 측정하는데 이는 급성심근경색 발생 이후 수 일에서 수개월 뒤 콜레스테롤 수치가 저하되므로), 중성지방, 혈당 측정, 콜레스테롤 수치가 상승되어 있는 환자는 모두 갑상선기능검사를 시행해야 한다.
• 신장기능

급성심근경색과 급성관상동맥증후군(Acute MI and acute coronary syndromes)

급성심근경색이나 비 Q파 심근경색, 불안정형 협심증의 가장 일반적인 병리적 소견은 관상동맥 죽상반 파열이나 미란이며 이는 관상동맥 내 혈전증을 유발한다. 이들은 급성관상동맥증후군이라 하며 그 임상양상은 관상동맥이 완전히 폐쇄되는가(급성심근경색 유발), 부분적으로 폐쇄되는가 또는 일시적으로(20분 이내) 완전히 폐쇄되는가(비Q파 심근경색, 혹은 불안정형 협심증)에 의해 결정된다. 심장 손상은 관상동맥폐쇄 자체에 의해서 생길 수 있다. 그러나 폐쇄가 불완전하더라도 혈전이 관상동맥을 따라 색전을 일으켜 심근 괴사를 일으킬 수도 있다.
• 급성심근경색은 심전도상 ST절의 상승을 보이며 이것을 특징으로 'ST분절 상승 급성심근경색(acute MI with ST segment elevation)이라 한다. 또는 'threatened Q-wave MI' 라고 부르기도 하는데 이는 치료를 하지 않으면 흔히 Q파 또는 전벽(full-thickness)의 경색으로 진행하기 때문이다. 치료는 이러한 진행을 예방하고 경색의 크기를 최소화하여 Q파가 생기지 않는 것을 목적으로 한다. 
• 급성관상동맥증후군: 비Q파 심근경색과 불안정형 협심증 두 가지를 포함하며, 이 구분은 때때로 후향적으로만 이루어진다.
두 가지 증후군 모두 허혈성 흉통이 있는 상태에서 심전도상 ST의 하강 또는 T파 역전(inversion)을 보인다. 일반적으로 사용하는 심장 효소의 상승(예, CK가 정상치의 2배 이상 상승)으로 불안정형 협심층이 아닌 비Q파 심근경색을 확인하게 된다. 급성관상동맥증후군은 조기 (수주내)에 예후가 나빠질(급성심근경색이나 사망) 위험이 높은 환자들을 포함하며, 내과적 응급으로 즉각적인 치료와 관상동맥질환 집중치료실(coronany care unit, CCU)에서 면밀한 모니터링을 하여야 한다. 급성관상 동맥증후군 환자에서는 혈전용해 치료의 이득이 없다. 다음의 치료에 효과를 보이는데;
• 즉시 아스피린 투약(씹어서)
• 통증이 지속된다면 morphine과 같은 진통제 처방
• 베타차단제, 안정 시 심박수를 분당 45~50회로 감소시킬 정도의 용량으로 정주. 경도의 심부전(즉, 폐의 1/3 미만에서 들리는 염발음)은 베타차단 제 사용의 금기가 아니다.
• 저분자량 헤파린(LMW heparin) 피하주사

 

급성관상동맥증후군의 위험도 분류 (risk stratification of acute coronary syndromes)

즉시 응급처치를 시행한 후 더 자세한 검사와 치료의 시행은 심장 문제의 진행 위험도가 높은 경우인지를 확인하여 결정한다. 고위험요인으로는 다음과 같은 것들이 있는데:
• 증상 발현 시 심전도상 ST 분절의 하강을 보이거나 troponin 수치의 상승 (정상치의 10배)
• 흉통의 재발성 에피소드
• 당뇨병, 이전에 급성심근경색의 병력, 좌심실 기능 손상 그리고 심부전 (비록 심초음파상 좌심실 기능이 좋은 경우라 하더라도)

이러한 요인들이 없는 환자가 흉통이 해소되면 거동이 가능하다. 만약 통증이 없는 상태가 지속된다면 운동부하 심전도를 시행해야 한다. 약한 운동 부하(Bruce protocol로 2단계 미만)에서도 유도된 허혈 소견(2mm를 넘는 ST 분절의 하강 또는 흉통)이 발생하게 된다면 이는 고위험도임을 시사한다.

 

고위험 환자들은 더 적극적으로 항혈소판 약물(혈소판 Ⅱb/Ⅲa 수용체 차단제 혹은 clopidogrel)을 복용시켜야 하며 조기에 심도자술(cardiac catheterization)을 받아야 하는데 이는 이런 환자들은 경피적 시술(percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA, 대개 관상동맥 내 스텐 트 삽입)을 해야 할 중대한 관상동맥병변이거나, 관상동맥 우회로 이식 수술(coronary artery bypass graft surgery, CABG)이 필요한 심한 다혈관 관상동맥질환일 가능성이 높기 때문이다. 모든 환자들은 급성관상동맥증후군 발생 후 죽상동맥경화증에 대한 적극적 치료를 받아야 한다.
• 콜레스테롤 수치 감소: 대부분의 환자들에서 statin 치료가 도움이 된다 (여기에 적절한 식이요법과 이상적인 체중 유지를 제외해서는 안 된다).
• 혈압은 140/85 mmHg 미만으로 유지하여야 하며(당뇨병 환자의 경우 130/80 mmHg 미만으로), 비약물요법(이상적 체중 유지와 규칙적인 운동, 저염식이)과 약물요법의 사용이 필요하다.
• 장기적인 항혈소판제 투여(aspirin 또는 clopidogrel)
• 좌심실 기능이 손상되지 않았어도 대부분의 환자에서 안지오텐신 전환효소 억제제의 사용이 도움이 된다.